concours de cas cliniques

La soirée du 7/06/2023 a réuni une vingtaine d’étudiants autour de la présentation de 4 cas cliniques de A6. Notre jury de concours était composé de Dr Benamou et Dr Cadoré en présentiel, et de Dr Marcellin, Dr Hirsch et Dr Hamet (pour Audevard) en distanciel.

Cas 1 : Polysynovite à médiation immunitaire

Présenté par Aude Poulain

Commémoratifs : Summer, quater horse de 6 mois, vit en paddock et a effectué dernièrement 25h de route.

Anamnèse : Toux et épiphora bilatéral

Pénicilline et procaïne en IM par l’éleveur

Examen clinique : Distension articulaire marquée de toutes les articulations

NF : inflammation chronique

Diagnostic différentiel : EHV4, Pneumonie, …

Bilan respiratoire : écouvillon nasal par PCR ; Échographie du thorax (irrégularités pleurales modérées en position caudo-ventrales)

Bilan abdominal : les échographies se sont dégradées au cours de l’hospitalisation

Changement de plan thérapeutique car pas d’amélioration au niveau des articulations : Rifampicine, azythracine, dexamethasone

Ponction articulaire et cytologie du liquide synovial -> polysynovite non septique à médiation immunitaire suite à infection par rhodococcus equi

Après administration de corticostéroïdes, une nette amélioration de l’état des articulations est observée.

Au contrôle 12 jours après la sortie, la pouliche allait beaucoup mieux.

La polysynovite à médiation immunitaire serait identifiée comme une hypersensibilité de type III. Dans le cas d’une polysynovite idiopathique à médiation immune, des immunosuppresseurs pourrait être utilisés.

Q1 : pourquoi le diagnostic d’une polysynovite à médiation immune est-il sur ou non ? Écoulement purulent -> pas la seule maladie qu’il y avait (Pb respi très dominant au début) ; événement post-invitation

Q2 : Comment justifier l’utilisation de rifampicine ? Bactériologie du liquide abdominal car suspicion d’abcès mais pas du liquide synovial

Q3 : inflammation chronique ou aiguë ? Chronique actif

Q4 : Etiez-vous sur de la rhodoccocose équine ? Il y avait déjà eu des cas dans l’élevage et l’épidémiologie correspondait bien.

 

Cas 2 : Cas d’un abcès cornéen

Présenté par Manon Mellinger

Commémoratifs et anmamnèse : jument de 21 ans, vit au pré, abcès cornéen à l’œil droit sinon aucune anomalie

Examen clinique : À droite, blépharospasme et photophobie, amas blanchâtre bien délimité (PNN possible), abcès cornéen stromal profond, effet  tyndall marqué

NF : anémie marquée, légère lymphopénie

Prise en charge chirurgicale par greffe conjonctivale selon les critères décisionnels suivants : profondeur de l’abcès, échec du traitement médical intensif antérieur (gouttes plusieurs fois par jour) et uvéite antérieure secondaire.

L’énucléation n’a pas été envisagée car il y avait une volonté de sauver l’œil d’où la décision de la chirurgie.

Chirurgie : kératectomie au couteau crescent puis recouvrement conjonctival

Traitement post-op :

- générale : antibiotiques et anti-inflammatoires

- local : cathéter sous-palpébral

5j après léger ulcère épithélial à cause du cathéter sous-palpébral sinon greffon en place et sain

La jument est rentrée chez elle avec obligation de porter un masque sur l’œil, et du collyre 3 fois par jour.

Discussion : la greffe conjonctivale

Pour la greffe conjonctivale, l’excision de la zone cornéenne est très bonne mais on peut avoir une meilleure transparence avec d’autres méthodes. Elle est limite pour les abcès profonds mais apporte une bonne solidité même s’il y a un risque d’opacification de la cornée.

Greffe de membrane amniotique : peu d’opacification, besoin d’une double membrane ou d’un autre support

La greffe de sous-muqueuse est une autre option envisagée dans l’ensemble des techniques discutées.

Q1-Pourrait-il y avoir des récidives ? Cela est possible suite à l’uvéite antérieure mais pas au niveau du greffon une fois qu’il a pris. Pour prévenir, on peut mettre un masque, vérifier qu’elle garde bien l’œil ouvert, qu’il n’y ait pas d’écoulement, pas de paupière gonflée, pas de voile sur l’œil

L’examen le plus sensible possible est l’examen échographique mais on peut aussi vérifier la pression de l’œil (si elle est abaissée), et s’il n’y a pas d’effet tyndall.

Q3- duplociline en péri-op ? Plus important en topique mais ceux utilisés ne sont pas sensible à la bactérie reconnue ; ici la duplociline était plutôt liée à la chirurgie en décubitus latérale et à la sonde trachéale.

Q4- examen cytologique ? Non ; examen histologique : kératite ulcéreuse et neutrophilique suppurée marquée avec kératomalacie ;

UNE chassie = écoulement oculaire ; iris en tomate/bombé = adhérence de la quasitotalité sur le cristallin (endoloculaire)

Cas 3 : un problème peut en cacher un autre

Présenté par Sahra Karar

Commémoratifs et anamnèse : 22 ans, vit au pré avec d’autres chevaux

2 vétos viennent la voir pour jetage, toux, epistaxis, œdème ventral et des 4 membres

Examen clinique : Ligne de pousse (dyspnée expiratoire mais pas inspiratoire (douleur)) ; jetage mousseux bilatéral jaunâtre mélangé à du sang à l’expiration -> œdème pulmonaire

Tachypnée et tachycardie ; Hypovolémie

Diagnostic différentiel : processus infectieux et/ou inflammatoire, et peut-être tumoral

Examens complémentaires : SAA très augmentées du à une probable inflammation

Échographie du thorax : consolidations pulmonaires importantes, poumons gauche hépatisé, liquide jaunâtre purulent opaque => pleuropneumonie sévère  probablement d’origine bactérienne

Hospitalisation : antibiotiques à large spectre, anti-inflammatoires (flunixine), bandes de repos pour l’œdème et glace sur les membres

Épanchement dans l’hémithorax  donc pose d’u. drain à droite et à gauche -> changement d’antibiotique pour du ceftiofur car Klebsiella reconnue à la bactériologie. (Résistante)

1h après on observe un nystagmus horizontal bilatéral’et d’autres signes cliniques qui orientent vers un syndrome vestibulaire central du à un trhombus pulmonaire dans le cerveau suite à l’épanchement pleural

Réalisation d’un lavage transtrachéal car infection supplémentaire à E.coli

Le cheval rentre puis 10 jours après rechute. La décision est prise d’euthanasier.

Discussion : ½ épanchement pleural, 72% microthrombose pulmonaire ; associé à une hémopisie (pas épistaxis)

Penser à la bactérie lors de pneumonie

Q : œdème pulmonaire cardiogénique ou non cardiogénique ? Cela mérite plus de détail ; la radio aurait pu être aussi intéressante et pas seulement l’écho ; la percussion est  intéressante lors d’une suspicion de consolidation pulmonaire et de présence de liquide pleural

Est-ce que ça t’étonne pas qu’il n’y ait pas eu de dyspnée inspiratoire  ? Pleuropneumonie sans avoir bcp d’épanchement (hémithorax droit surtout) ; devait être algique : extrêmement douloureuse à la respiration donc pas de dyspnée observée.

Utilisation de glace ? Risque de fourbure avec endotoxémie et un syndrome de cushing suspecté mais pas testé -> éviter l’arrêt de la circulation et la libération de certaines enzymes qui dégradent le pied

Q- d’où part le thrombus et jusqu’où il arrive ? Il part du cœur gauche pour arriver dans la grande circulation car atteint artère vestibulaire ; Donc bronchique plutôt que pulmonaire

Attention : poulain à risque de septicémie par klebsiella

Cas 4 : la fièvre des transports

Présenté par Maël Vernerey

Commémoratifs et anamnèse : 25 ans, lusitanien à la retraite, ayant effectué un transport de 4h en Août 2022. Présenté pour amaigrissement, baisse d’appétit, difficultés masticatoires

Visite du vétérinaire traitant : difficulté de déplacement, fièvre, jetage léger, neutropénie, PCR pour Lyme – mise sous antibiotique qui n’a pas fonctionné donc il est référé.

Examen clinique : Tachycardie, TRC normal mais muqueuses congestionnées, œdème au fourreau, signes de pleurodynie

NF : Neutrophilie et hyperglobulinémie, SAA augmentées donc suspicion d’un foyer inflammatoire infectieux et actif.

Sécrétions muco-purulentes de grade 4/5 lors de l’endoscopie des voies respiratoires

Diagnostic différentiel  : asthme équin, bronchopneumonie d’origine bactérienne

Échographie : liquide avec profondeur d’épanchement (20) dans les deux hémithorax ; pose de drains pour drainer liquide pleural

Administration d’antibiotiques à large spectre et de flunixine à dose antitoxinique

On observe une amélioration après le drainage mais nouvelle collection à gauche. Le choix est fait  d’arrêter la perfusion.

Le lendemain on observe une dégradation : dysorexie, abattement, colique, signes de choc (flunixine), crises convulsives et détresse respiratoire.

Discussion :

Source de stress -> transport, exercice intense, compétition (entraîne une immunodépression)

Le stress peut permettre la prolifération de bactéries commensales, mais aussi l’anesthésie générale, d’autres infections virales récentes, ou des allergènes de l’environnement

• Bronchopneumonie puis épanchement pleural fibrino purulent

Complications : fistules broncho-pleurale, péricardite, fourbure, pneumothorax, abcès pleural

Taux de survie variable ainsi que retour à la carrière sportive possible seulement si prise en charge rapide.

Remarques :

Flunixine à dose antitoxinique : quart de dose 4 fois par jour pour ne pas masquer les autres signes cliniques

Fièvre des transport = shipping fever

Comment expliquer l’hyponatrémie, l’hypochlorémie ? Il y’a eu une perte d’électrolytes suite à la formation d’un troisième secteur  – dysphagique (possible si bouchon œsophagien)

Attention ! Prendre la température quelques heures voire quelques jours après le transport ; mais l’épanchement se met en place plus tard et cela doit atteindre un seuil pour la révélation clinique (// hydrothorax cheval).

Suite à la présentation des quatre cas, le jury a délibéré pendant que Dr Hamet nous faisait la présentation d’Audevard, notre sponsors lors de cet événement.

Finalement, les résultat du Concours sont tombés :

1/ Manon Mellinger

2/ Sahra Karar

Aude et Maël non départagés

Nous tenons à remercier tous les membres du jury d’avoir participé à cette soirée et nous remercions aussi Audevard pour son soutien.